Por Miguel Ángel Vázquez.
I. Una cuestión preliminar.
En mi opinión, en el complejo
entramado de la sanidad actual, cuando un
paciente va a visitar a un profesional, una
cuestión previa sería localizar a
los intervinientes, para que se pueda producir una relación clínica y no
una mera transacción.
Me parece que para el profesional de
sanidad es útil localizar la demanda del paciente, lo que está en juego para él
más allá de la enfermedad médica que encontramos en su historial. Su demanda se
origina en un lugar diferente de aquel en el que se localiza su enfermedad.
Para ello hay que preguntar directamente al paciente aceptando su versión. La conversación es el medio.
No se trata de que el profesional
tenga que conocer los entresijos del funcionamiento psíquico, se trata de dar
lugar en su tarea a esta dimensión
de la escucha que supone un sujeto más allá de su enfermedad médica. Es una
cuestión de posición que conlleva una disposición que tiene
efectos en la práctica.
También me parece importante dar unas coordenadas al paciente
que le permitan localizar al profesional en el gran entramado: quien les
atiende, lo que puede encontrar en esa consulta y lo que no; los márgenes de su
acción.
A menudo son preguntas obvias que
efectúan un corte respecto al sobreentendido que
circula en los protocolos de que ya sabemos de qué se trata y lo que hay que
hacer. Da un lugar a la palabra dicha por el propio paciente, a su versión y
sitúa la posición y la oferta de quien le atiende, que de esta manera es menos
anónimo. Es un corte a la deriva protocolaria. Se abre ahí un espacio para el
encuentro que es donde la responsabilidad y la transferencia se fraguan. No es
un una cuestión de tiempo, es una cuestión de posición que sitúa las coordenadas
de un encuentro posible.
II. Cuando el paciente es un niño.
1. Una primera cuestión cuando el
paciente es un niño es que la demanda es diferida, son los
padres o cuidadores los que la hacen. Esto hace intervenir otras variables. Por
ejemplo, la forma en la que los
padres presentan los síntomas del hijo están mediatizadas por el lugar
que este hijo ocupa para ellos o el tipo de vínculo que cada uno ha establecido con él. Esto afecta a su
demanda, a cómo dan la información al sanitario y a cómo interpretan la que
reciben. Ahora hay muchos tipos de familias y eso es también un factor a tomar
en cuenta.
- Manuel
es un niño con una PCI
(tetraparesia espástica) que se produjo en el nacimiento. Puede andar pero con
mucha dificultad. Su funcionamiento cognitivo está conservado. Era el primer
hijo. Este acontecimiento del nacimiento y la discapacidad evidente no pudo ser
asumida. El hijo quedó eclipsado detrás de un objetivo que comandó la vida
familiar: que el niño pudiera andar y fuera un niño normal, en el sentido de hacer
lo que los demás. La función de este objetivo no fue tanto el desarrollo del propio
hijo como el intento de recomponer la imagen del niño que no fue. Un largo
recorrido por servicios médicos, cirujanos, tratamientos, etc. Toda la vida
giraba alrededor de esto. El niño intentó adaptarse a esta imagen añorada del
hijo esperado por los padres y esto tuvo consecuencias para él, no pudo
constituir una identidad propia.
Esta viñeta pone de relieve cómo en
la demanda el sujeto está incluido. Cuando el paciente es un niño, al ser una
demanda diferida, es la
subjetividad de los padres la que está implicada. En este caso, en la medida en
que para la madre no pudo ser asumida la enfermedad del hijo que la había
dañado de una forma particular. La enfermedad y la tarea rehabilitadora se
constituyeron en el leit motiv de su
vida. El niño estaba incluido en este proyecto pero a título de objeto. Su
enfermedad era la referencia y ningún otro rasgo más allá de ella le permitió diferenciarse como sujeto.
2. Desde esta perspectiva que toma
en cuenta la subjetividad, una segunda cuestión me parece pertinente, cómo
informar
al paciente. La clínica basada en la evidencia tiende a equiparar la verdad al dato
médico, incluso al dato probabilístico cuando hablamos de pronósticos. Eso es
necesario en el ámbito profesional médico en el
que el objeto (la referencia) es el organismo, pero es
impropio cuando lo que está en juego es el cuerpo, en tanto está
articulado al modo de vida del paciente y su experiencia. Por esto no se trata
tanto de comunicar resultados como de hablar, conversar, humanizar el dato. Eso
equivale a ser prudentes, pues en general no sabemos mucho del paciente.
Encuentro a padres cuyos hijos
tuvieron un nacimiento con complicaciones importantes y que a menudo,
recibieron pronósticos funestos de muerte o graves lesiones. Para los padres los
hijos suelen estar vinculados a un proyecto de vida y recibir informaciones
como éstas dañan ese delicado tejido. En algunos casos --no es tan raro-- el
niño se salvó o no quedaron secuelas; lo salvaron los mismos que anunciaron
prematuramente su muerte o vida vegetativa. Cuando los padres recuperan al hijo
tienen dificultades para volver a incluirlo en el proyecto de vida inicial y
desvincularse del impacto del hijo muerto.
3. Por último, una tercera cuestión
se refiere propiamente a los niños de los que los
psicoanalistas lacanianos decimos que son sujetos de pleno derecho. En tanto
tales tienen una experiencia propia de las cosas que les incumben. Una parte de
lo que les pasa está mediatizado por la
dependencia con sus padres, su Otro de referencia, pero también son
sujetos de experiencia, seres vivos que se las tienen que arreglar con aquello
que como tales experimentan.
Los niños también responden y lo
hacen a su manera: muchos no tiene la palabra como instrumento o cuando la
tienen su enunciación no está
totalmente construida para
defender su causa. Sin embargo,
responden de formas diversas, con sus enunciados, su actividad, su movimiento,
sus conductas y fundamentalmente sus objetos y sus juegos. Es interesante tener
algunos juguetes a su alcance en la consulta.
Hay que preguntar al niño. Y sobre
todo hay que escucharlo con una atención flotante y tomar en cuenta sus
respuestas. Unas viñetas para poner de relieve las respuestas del niño:
- Una
madre me habla en una primera entrevista de los problemas de su hijo de 6 años
que ha sido tomado como rehén en medio de las disputas entre sus padres
separados. No esta presente en la entrevista pero sí su hermano menor de unos 2
½ años. Está en su carrito callado, parece tranquilo, no interrumpe. Está
metido en su juego. Mientras la madre habla de las disputas y las amenazas, él
se dedica a golpear violentamente entre sí los dos cochecitos que tiene en sus manos.
No hay angustia en su expresión, es un juego. En un momento, la madre hace una
relación de los implicados y no lo incluye. Sale entonces de su aparente
indiferencia y dice “yo también
estoy”.
- Marcos,
es un niño prematuro nacido de un parto gemelar. De los dos él era el bueno y
el otro reclamaba la atención de los padres permanentemente. En un momento
percibieron que Marcos no avanzaba en su desarrollo motor, le costó mantener la
cabeza, adquirir la sedestación, no gateaba,…, todo esto cuenta del lado del
déficit. Tenía menos de un año. Sin embargo algo sorprendió a los padres, algo
que el niño hizo por sí mismo; fue una respuesta activa en el contexto de un
cuadro deficitario: un día los metieron en la bañera juntos, uno frente al otro
como solían hacer para el baño. Entonces Marcos se giró sobre sí y se puso de espaldas al hermano rechazando esa situación.
Poco después cuando aprendió a desplazarse, se iba a culadas de la habitación
en la que estaban los cuatro rehusando así el contacto con los otros.
Pienso que este
gesto de Marcos nos sirve para mostrar como un niño
incluso a una
temprana edad, tiene una experiencia de las cosas que le incumben y responde.
En un cuadro deficitario como este, en el que el niño no alcanza los hitos del
desarrollo, encontramos respuestas activas que suponen que entre lo que es
contable: signos, síntomas, indicadores, etc. y lo que nos encontramos en la
clínica, hay algo que no es del orden de lo contable pero sí es eficiente
respecto a los resultados: me refiero a la interpretación del propio sujeto.
[1] Ponencia presentada en la mesa “¿De
qué se habla con el médico? ¿A qué debe responder?” de la 4ª Jornada de la Red Psicoanálisis y
Medicina “El difícil arte de conversar con el paciente” que tuvo lugar el 16 de
octubre de 2015 en Barcelona.
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