viernes, 11 de septiembre de 2015

ESCUCHAR EL SUFRIMIENTO: UNA CLÍNICA QUE RESPETE LA SINGULARIDAD HUMANA. (1)


Por Lierni Irizar[2]


¿Por qué la relación clínica forma parte del libro La pérdida del humano?

El libro está escrito con una clara vocación de ser un instrumento para la conversación entre diferentes saberes y discursos que se ocupan de lo humano, sobre todo del abordaje del sufrimiento, la enfermedad y la diferencia. En la primera parte del texto realizo una reflexión sobre el modo en que nuestra época comprende lo humano ya que en función de cuál sea nuestra idea de lo humano, atenderemos sus dificultades de un modo u otro.
Nuestra época cientificista considera al humano como un animal equiparable a los otros o como mera vida, o como soporte de un texto genético. Lo reduce y explica según el modelo animal o maquinal. Una visión que olvida su particularidad de ser hablante con lo que esto supone: su separación de lo inmediatamente biológico o natural. Un ser cuyas coordenadas vitales no responden al instinto sino a las palabras, al lenguaje. La deriva biologicista contemporánea implica una visión reduccionista que no alcanza a explicar la lógica y los avatares de cualquier peripecia humana, de cualquier biografía.
Sin embargo, aunque nuestra época nos conduce al olvido de lo propiamente humano, algunas teorías (como el psicoanálisis), nos recuerdan que el lenguaje no es simplemente un instrumento de comunicación sino que es algo radical y fundamental para nosotros. Es nuestra sujeción al mundo, a la vida. Nos hacemos humanos por el lenguaje en un complejo proceso de incorporación del mismo que produce una división constitutiva que dificulta cualquier tipo de pretensión de armonía, salud o felicidad plena. El humano se constituye en una triple dimensión, imaginaria, simbólica y real en la que el pensamiento, el lenguaje y el cuerpo se articulan de modo complejo. Las palabras afectan nuestro cuerpo, estamos hechos de y por palabras.
El olvido actual del humano como viviente, hablante, sexuado y mortal tiene numerosas consecuencias en una época en la que la indisoluble alianza entre la tecnociencia y el capitalismo invaden todo el campo humano. Esta alianza alienta la esperanza en que “todo es posible” para nosotros y además como mera mercancía. Se vive con el fantasma de la existencia de un goce absoluto que se puede obtener por los objetos de consumo. En la biomedicina sería la esperanza en la solución farmacológica, quirúrgica o genética que nos salvará de cualquier enfermedad o falla.
Esta realidad contemporánea produce efectos que son fácilmente constatables en la  experiencia del trabajo social y sanitario. Uno de ellos se refiere a lo que en una reunión de trabajo F. Vilá llamó banalizacion del sufrimiento, siguiendo la línea de la banalización del mal de A. Arendt. La idea del humano como animal o máquina supone interpretar el sufrimiento y la enfermedad como un error o fallo en algún lugar del organismo o en el cerebro. Según este enfoque, si aplicado el remedio al error no se ha producido mejoría, estaríamos ante un problema de  falta de voluntad del sujeto (no se esfuerza lo suficiente) con la consiguiente culpabilización y rechazo. No se comprende el sufrimiento que muchas veces supone para tantas personas perdidas, desorientadas, o enfermas no poder salir de su situación, no estar a la altura de las exigencias y expectativas de los profesionales. Constatamos el despliegue en nuestra época de un furor de normalización e integración aunque sea a costa del sujeto supuestamente salvado.
Uno de los motores de la redacción del libro fue la preocupación por el modo en que se ha extendido el rechazo y la incomprensión de los imposibles, de los límites que plantea toda vida humana y por tanto todo conocimiento y toda terapéutica posible.
En el campo médico observamos este problema ante personas que no se pueden cuidar o cambiar de hábitos, que incumplen los tratamientos o son irregulares en la asistencia a sus citas.
Si partimos de una visión del humano como un ser complejo, no armonioso sino dividido por su condición de hablante. Si tenemos en cuenta la dificultad que supone para muchas personas la vida cotidiana y no reducimos lo que les ocurre a un error biológico o cognitivo, si escuchamos lo que cada sujeto tiene que decir sobre lo que le pasa, podemos abrir un camino hacia otro modo de trabajo y abordaje de las dificultades humanas.
 
Resulta complicado articular este abordaje en un modelo biomédico que prima o reduce todo a parámetros biológicos. Es un modelo criticado desde muchos enfoques por su determinismo biológico que niega o deja de lado la importancia de los factores culturales, sociales y subjetivos involucrados en cualquier proceso de enfermedad. Aunque se hable teóricamente de la importancia de lo biopsicosocial en el ámbito sanitario, la realidad es que los profesionales son formados en una mentalidad que separa lo biológico del resto de factores, reduciendo al humano a un mero conjunto de órganos con un determinado funcionamiento. Esta visión se basa en una concepción positivista en la que se produce la separación entre mente (sujeto) y cuerpo y también entre dicha dualidad y el contexto sociocultural. Además, el cientificismo actual también presente en medicina pretende reducir las dimensiones psíquica y social a parámetros organicistas (por ejemplo la idea de que todo está en el cerebro).
Es en este contexto en el que tenemos que situar la relación clínica en la actualidad.

Relación clínica

La relación clínica es fundamental porque en ella se despliega y se concreta la actividad médica y su fin último: la atención a una persona que demanda a causa de una enfermedad o sufrimiento.
El médico se encuentra con un pie en el discurso de la ciencia (hoy tecnociencia + capitalismo) que tiene un punto de vista universal, para todos, y otro pie en la clínica, que es siempre particular. El discurso de la ciencia le pone en el lugar del saber, saber científico y la clínica le enfrenta a un no saber que concierne al sujeto particular.
Podríamos afirmar que la dificultad principal de la relación clínica es la siguiente: ¿cómo es posible atender a sujetos concretos, con problemas concretos, desde un saber científico que de entrada elimina los factores subjetivos? ¿Cómo hacerlo en un contexto social regido por una lógica mercantil de gestión?
Los médicos actuales, aunque no desconozcan la importancia de factores no orgánicos implicados en la enfermedad, tienen dificultades para intervenir más allá de lo biológico y no otorgan valor a la escucha de lo que el enfermo les plantea. Tal y como afirmaba Balint, el médico se convierte en el primer tratamiento cuando sabe escuchar, cuando no se precipita en su acción y dedica un tiempo a la sutil escucha de lo que el otro le dice. La tendencia contemporánea es la de silenciar el sufrimiento con fármacos o enviar al paciente a un peregrinaje de pruebas exploratorias cuyos efectos no son tenidos en cuenta.
Pero no todos los profesionales ni todos los enfoques médicos lo olvidan. Hay también profesionales que se posicionan en líneas de trabajo diferentes. Hay quienes se centran en la dimensión narrativa de la enfermedad y la relación clínica y postulan que además de lo biológico es necesario tener en cuenta lo narrativo, las historias. Otros profesionales, a partir de la bioética o la filosofía postulan una relación clínica ética que no solo sea curativa sino que se ocupe también del cuidado.
En esta línea, Tauber[3] plantea que relacionarse con la enfermedad en lugar de hacerlo con el paciente, tal y como ocurre actualmente, tiene consecuencias morales tanto para el médico como para el enfermo. De hecho, todos los pacientes presentan un desafío moral y por ello la función del médico es fundamentalmente ética: la ciencia y la tecnología deben estar al servicio de un mandato moral de cuidado.
Llega a plantear que hoy en día se constata la insuficiencia de la ciencia como base para la atención clínica. La medicina basada en el laboratorio solo se dirige a un componente del estar enfermo, a su aspecto material, el que puede medirse por medios químicos o físicos. Sobre el resto de aspectos involucrados, la ciencia tiene poco que decir. A pesar de esto, la medicina que históricamente se construyó sobre el cuidado de los enfermos, quedó subsumida en una medicina basada en la ciencia.
Al autor le interesa la relación médico-paciente y defiende que la ciencia no es sino una herramienta y no la propia disciplina.
Tauber considera que hoy, los pacientes, son sólo una parte y no la más fuerte de lo que está en juego en la tarea clínica. Los factores económicos han tomado un gran peso en la clínica. La ciencia y la tecnología han desplazado el lugar ético de la medicina y la economía ha reforzado la objetivación del paciente. El paciente se convierte así en objeto del saber científico y de la gestión económica de la salud.
Pero entre todos los enfoques analizados, he querido destacar lo que el psicoanálisis puede aportar y lo que además sólo desde esta teoría se tiene en cuenta.
Muchos de los enfoques que cuestionan la relación clínica en la biomedicina actual plantean la necesidad de dar voz al paciente, no olvidar los aspectos subjetivos, no cosificar al enfermo, ocuparse de la biografía y del sentido que la enfermedad tiene para cada persona, etc. El psicoanálisis plantea también la necesidad de dar un lugar a la subjetividad, a la escucha del sufrimiento caso por caso, a la palabra del enfermo que es quien tiene el saber sobre su sufrimiento, pero va más allá de estas propuestas al afirmar que el sujeto está estructuralmente dividido. Que por su condición de hablante está atravesado por el inconsciente, por aspectos de sí mismo que desconoce y que aparecen de algún modo en su demanda y en el deseo que se desliza bajo lo que se demanda.
Nos dice además que está afectado por lo que Freud llamó “pulsión” y Lacan “goce”. El psicoanálisis muestra que el humano “goza” de forma paradójica y que muchas veces se puede aferrar a situaciones que le dañan.
Esto no es algo ajeno para los médicos. Rescato las palabras de Víctor von Weizsäcker[4] que sabía algo de esto: “ resulta difícil tomar conciencia de que el hombre se obstruye el camino a sí mismo; que esto pertenece a la verdadera esencia del ser humano, por la cual se diferencia de cualquier otra cosa que fuera solo cuerpo.” En el ser hablante, las palabras tienen efecto de significado pero también efecto de afecto en el cuerpo. El significante causa goce. El cuerpo queda afectado por las palabras. (Por eso las palabras pueden dañar y curar)
Estas dos cuestiones, la división subjetiva que distingue la demanda y el deseo y el goce, son aspectos que la biomedicina actual no tiene en cuenta.
J. Lacan[5] analizó algunos aspectos de la relación entre el psicoanálisis y la medicina. Considera que la ciencia y sus efectos se hallan presentes en la vida de todos y lo social queda condicionado por la aparición de un humano al servicio de las coordenadas de un mundo científico. Esto implica para el médico confrontarse con problemas nuevos y alejarse de su lugar tradicional. Cambia la posición del médico respecto a aquellos que se dirigen a él, es decir, cambia la posición de la demanda y se trataría de ver cómo tener en cuenta, cómo individualizar y valorizar la demanda original dirigida al médico. El desarrollo científico ha llevado a la idea de la salud como derecho y esto modifica la relación clínica en la medida en que alguien puede acudir al médico pidiendo “su cuota de beneficios”. (Diego Gracia plantea que hoy es el paciente quien decide lo que es enfermedad o salud) En este sentido, es fundamental la dimensión de la demanda. Lacan afirma: “es en el registro del modo de respuesta a la demanda del enfermo donde está la posibilidad de supervivencia de la posición propiamente médica.” Esta cuestión de la demanda es fundamental y Lacan la distingue del deseo afirmando que cuando alguien nos pide algo, no es igual o es incluso opuesto a lo que desea. Hay una falla estructural entre la demanda y el deseo que se produce por la entrada del viviente en el lenguaje. (Alguien puede demandar curarse y estar inconscientemente aferrado a una posición de enfermo y desear ser certificado como tal) Tener en cuenta la demanda no supone dar a un sujeto todo lo que pide sino ayudarle a comprender qué pide, por qué y a quién. Y eso requiere un tiempo de escucha.

Otro aspecto fundamental que Lacan plantea es el efecto que el progreso de la ciencia tiene en la relación de la medicina con el cuerpo y que califica de “falla epistemo-somática”. ¿A qué se refiere esta falla? Se refiere al modo en que la cuestión del “cuerpo verdadero” es eliminado en favor de un cuerpo purificado, un cuerpo que brilla y que es posible escanear, radiografiar, calibrar y condicionar. Un cuerpo deudor de la dicotomía cartesiana entre el pensamiento (res cogitans) y un cuerpo extenso (res extensa), medible, cuantificable, analizable que deja de lado la cuestión del goce. Lacan habla de goce en el sentido en que el cuerpo se experimenta y es siempre del orden de la tensión, del forzamiento, del gasto, incluso de la hazaña. Hay goce donde comienza a aparecer el dolor y sólo a ese nivel del dolor se experimenta una dimensión del organismo que de otro modo permanece velada.

Estos dos aspectos señalados, la demanda del enfermo y el goce del cuerpo, pertenecen a una dimensión ética del acto médico que tomaría a su cargo al sujeto eliminado por la ciencia. Sin esta referencia, ¿en nombre de qué podrán responder los médicos a los desafíos que plantea la tecnociencia y el capitalismo contemporáneo? La única referencia posible es esa relación ética que parte de la demanda y tiene en cuenta la cuestión del goce del cuerpo.
Lacan planteó que si el médico debe seguir siendo algo, su función sería la de continuar y mantener en su vida propia el descubrimiento de Freud.
En la actualidad, esta función que Lacan planteaba para los médicos está muy lejos de ser realidad. Su tarea resulta hoy enormemente compleja y parece difícil encontrar una salida a las paradojas que la biomedicina plantea. En este sentido, considero que tanto el psicoanálisis como la medicina pueden encontrar un punto de interés común para pensar y conversar sobre estos seres tan extraños que somos los humanos y sobre las complejas cuestiones implicadas en la enfermedad.







[1] Ponencia presentada en el   1º encuentro “Tenemos que hablar. Tuvo lugar en Barcelona el sábado 7 de marzo entre las 11 y las 13 h en la Sección Clínica de Barcelona del ICF en Barcelona. Se dedicó a  la relación clínica.
[2] Lierni Irizar es trabajadora social y doctora en filosofía. Recientemente ha publicado el libro La pérdida del humano en Ediciones Beta III Milenio. Bilbao, 2014.  En el encuentro “Tenemos que hablar” se trabajó a partir del capítulo “La relación clínica” Págs. 141 a 174

[3] Tauber, A. I. (2011) Confesiones de un médico. Madrid: Triacastela.
[4] Viktor von Weizsäker, (2009) Escritos de Antropología médica. Buenos Aires: libros del Zorzal.
[5] Lacan, J. (2002) Psicoanálisis y medicina. En J. Lacan (ed.), Intervenciones y textos I (pp. 86-99). Buenos Aires: Manantial.

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